Vale sempre lembrar que para reabilitação assim como para todos os tratamentos médicos temos fatores individuais de cada paciente, de cada patologia patologia e formação técnica de cada profissional, devemos estar sempre atentos ao fato de que “cada caso é um caso” e sendo assim o médico assistente sempre terá autonomia para seguir ou não, alterar ou não qualquer regra, de acordo com sua avaliação clínica, de exames subsidiários e com o obtido em seu tratamento cirúrgico com seu paciente.
“Nada é nunca e nada é sempre na ciência”.
Antes de iniciar um processo de reabilitação deve-se aguardar as orientações do médico assistente e segui-las com rigor, incentivando o paciente a seguir da mesma forma.
Temos a intenção de relatar abaixo uma reabilitação “Standard” que deverá ter sempre a atuação e orientação do médico assistente e nunca passar sobre este, visando com isso facilitar algumas interações multidisciplinares e não confrontá-las, uma vez que somente o médico assistente deve ter a palavra final.
Este é o modo pelo qual temos atuado em nossos pacientes do Serviço de Residência Médica do Hospital Municipal Dr. Mario Gatti de Campinas e Consultório Particular, por estes métodos temos tido, “via de regra”, bons resultados e evitado algumas complicações.
Ficando então abertos para avaliações, sugestões e livres para utilização de colegas que julguem haver proveito em seus casos.
Reabilitação de casos não cirurgicos:
Costumamos indicar cinesioterapia com fortalecimento dos músculos do manguito rotador externo e interno inicialmente, seguimos com restante do manguito rotador após melhora da dor e paralelamente de todos os musculos estabilizadores da escapula.
Analgesia com crioterapia ou eletroterapia pode ser usada caso a caso.
Procuramos fazer estes tratamentos por períodos de vários meses antes de indicar cirurgia nos casos sem lesões estabelecidas dos tendões ou musculo ligamentares.
Para casos com lesões estabelecidas e em pacientes com condições clínicas para procedimento anestésico-cirurgico ou ainda sem melhora com a fisioterapia partimos então para os procedimentos cirurgicos com as reabilitações de forma descrita abaixo.
Reabilitação Pós Operatória:
# Ombro:
1) Instabilidades:
A – Anterior:
PO:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia (gelo) pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
– Exercícios pendulares.
– Extensão do ombro até 90o.
– Flexão livre.
– Rotação externa até 0o.
– Rotação interna livre.
– Abdução até 45o.
– Adução livre.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Exercícios proprioceptivos graduais após período de cicatrização concluído ( 6 a 8 semanas).
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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B – Posterior:
PO:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
– Exercícios pendulares.
– Extensão do ombro até 45o.
– Flexão livre.
– Rotação externa livre.
– Rotação interna 0o.
– Abdução até 45o.
– Adução livre.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Exercícios proprioceptivos graduais após período de cicatrização concluído ( 6 a 8 semanas).
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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C – Multidirecional:
PO:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
– Exercícios pendulares.
– Extensão do ombro até 90o.
– Flexão livre.
– Rotação externa até 0o.
– Rotação interna livre.
– Abdução até 45o.
– Adução livre.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Exercícios proprioceptivos graduais após período de cicatrização concluído ( 6 a 8 semanas).
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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2) Fraturas:
PO:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
# 3 a 4 semanas:
– Exercícios pendulares.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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3) Artroplastias:
- A) Prótese Anatomica:
PO:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
# 3 a 4 semanas:
– Exercícios pendulares.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
- A) Prótese Reversa:
PO:
Depende de alguns fatores e por isso de contato com o cirurgião:
Via de acesso: Antero-lateral: Devido a reinserção do deltoide anterior deve-se aguardar a cicatrização desta reinserção muscular para sua solicitação pós op., na Delto-peitoral, existe minimo trauma do deltoide anterior, pode-se então iniciar precocemente, porém de importância saber sobre a preservação da veia cefalica devido ao possivel edema do membro superior quando a mesma foi ligada na cirurgia.
Preservação do sub escapular: Importante para saber as possibilidades de mobilização pós operatoria (cuidados).
Tensão do Deltoide: Importante saber sobre o tensionamento do deltoide, pois quando menos tensionado pode-se ter maior facilidade a luxação e pode ser mais dificil a ativação da força muscular deste e se muito tenso, pode-se ter maior facilidade a fsoltura do componente glenoidal, fratura do acromio e dificuldades ao ganho de ADM.
Rotadores internos e externos: Importante saber-se a qualidade dos mesmos, pois a integridade do sub escapular e redondo menos irão participar do ganho das rotações no pós op.
Expectativas do paciente: Saber que recuperações esperadas são as funcionais e nem sempre totais.
# Fases da reabilitação: São 3
Primeiras 12 semanas:
Prevenção da luxação: Deve-se evitar os movimentos luxantes que são principalmente a extensão além do neutro junto da adução e rotação interna.
Promoção da função do deltoide
Delineamento de expectativas: Elevação entre 100 e 140 graus e rotações dependentes da qualidade prévia dos rotadores.
Fase I – Mobilização passiva (4 a 6 semanas)
Fase II – Mobilização ativa (6 a 12 semanas)
Fase III – Fortalecimento muscular (> 12 semanas)
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4) Síndrome de Impacto:
PO:
A – Ausência de lesão do manguito dos rotadores ou lesões pequenas:
# Imediato:
– Tipóia funcional intermitente.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
– Exercícios pendulares.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 3 a 4 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
B – Lesões médias ou estensas do manguito dos rotadores:
# Imediato:
– Tipóia funcional.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
# 3 a 4 semanas:
– Exercícios pendulares.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) com bastão (Rot. Externa, rot. Interna) e escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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5) Fraturas da Clavícula e/ou Luxações acrômio-claviculares:
PO:
# Imediato:
– Tipóia.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para cotovelo e punho livres e contínuos.
– Exercícios de rotação externa e interna, livres.
– Proibida a elevação.
– Exercícios pendulares liberados.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) escalada pela parede (elevação) até obter elevação de aproximados 120o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
Obs: Em casos de fraturas aguardar sinais de consolidação clínica e radiológica para iniciar a elevação.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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# Cotovelo:
1) Fraturas:
PO:
# Imediato:
– Tipóia.
– Insistir em exercício de flexão, extensão, pronação e supinação graduais e sem carga já no POi.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para ombro, cotovelo e punho livres e contínuos, porém sem peso.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 6 a 8 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos de flexão, extensão, pronação e supinação até atingir amplitude de aproximados -30 o a 130o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
Obs: Em casos de fraturas aguardar sinais de consolidação clínica e radiológica para iniciar esta fase.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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2) Epicondilites:
PO:
# Imediato:
– Tipóia.
– Insistir em exercício de flexão, extensão, pronação e supinação graduais e sem carga já no POi.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para ombro, cotovelo e punho livres e contínuos, porém sem peso.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 2 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos de flexão, extensão, pronação e supinação até atingir amplitude de aproximados -30 o a 130o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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3) Artroplastias:
PO:
# Imediato:
– Tipóia.
– Insistir em exercício de flexão, extensão, pronação e supinação graduais e sem carga já no POi.
– Crioterapia pré e pós operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas.
– Exercícios para ombro, cotovelo e punho livres e contínuos, porém sem peso.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 2 semanas:
– Liberação da tipóia.
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos de flexão, extensão, pronação e supinação até atingir amplitude de aproximados -30 o a 130o e após então, iniciar o fortalecimento muscular.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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# Fixadores externos:
1) Membros superiores:
Circulares:
PO
# Imediato:
– Tipóia.
– Insistir em exercícios para ombro, cotovelo e punho livres e contínuos, porém sem peso.
– Crioterapia pré e pós-operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas, quando possível.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 2 semanas:
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos para todo o membro.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
Uniplanares:
PO
# Imediato:
– Tipóia.
– Insistir em exercícios para ombro, cotovelo e punho livres e contínuos, porém sem peso.
– Crioterapia pré e pós-operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas, quando possível.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
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2) Membros inferiores:
Circulares:
PO
# Imediato:
– Marcha com muletas e sem apoio membro inferior acometido apenas nos primeiros dias visando controle álgico (5 a 7 dias).
– Liberação de carga com ou sem apoio (muletas, andador) dependendo do caso (idade, gravidade do caso).
– Insistir em exercícios para manutenção de ADM articular
– Crioterapia pré e pós-operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas, quando possível.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 2 semanas:
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos para todo o membro.
Obs: Lembrar dos cuidados de higiene rigorosos com todo o fixador esterno e membro.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.
Uniplanares:
PO
# Imediato:
– Marcha com muletas e sem apoio membro inferior acometido apenas nos primeiros dias visando controle álgico (5 a 7 dias).
– Liberação de carga parcial com ou sem apoio (muletas, andador) dependendo do caso (gravidade do caso) e rigidez da montagem.
– Insistir em exercícios para manutenção de ADM articular
– Crioterapia pré e pós-operatória por até 20 minutos com intervalos de 2 horas, quando possível.
– Retirada de pontos com aproximadamente 15 dias se cicatrização evoluir sem intercorrências.
# 2 semanas:
– Ganho de ADM (amplitude de movimento) em exercícios ativos e passivos mais vigorosos para todo o membro.
Obs: Lembrar dos cuidados de higiene rigorosos com todo o fixador esterno e membro.
– Técnicas fisioterapêuticas para analgesia, desinflamação, liberação de contraturas, manutenção do tônus muscular, estimulação da circulação local, diminuição de aderências e diminuição de fibrose durante todo o período e a critério por indicação do fisiterapeuta responsável com apoio de seu arsenal de aparelhagem específicos da área.